e-Law Admin/ Oktober 18, 2019/ BSG-Rechtsprechung, Rechtsprechung/ 0Kommentare

Langtext

Tenor

Die Revision des Kl?gers gegen das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 25. Januar 2018 wird zur?ckgewiesen.

Kosten des Revisionsverfahrens sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

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Die Beteiligten streiten ?ber die Erstattung der Kosten des station?ren Aufenthalts des Kl?gers als Begleitkind w?hrend einer von seiner Pflegemutter absolvierten Sanatoriums-/Kurbehandlung.

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Die Pflegemutter des bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherten, am 8.7.2013 geborenen Kl?gers ist eine nach ihrem Ehemann, dem Pflegevater, gem?? hessischem Beihilferecht ber?cksichtigungsf?hige Angeh?rige und erg?nzend in der privaten Krankenversicherung (PKV) versichert. Der Pflegevater beantragte bei der Beklagten eine Mutter-Kind-Ma?nahme f?r den Kl?ger und ein weiteres Pflegekind (15.9.2014). Die Beklagte lehnte Leistungen f?r den Kl?ger ab, weil er die medizinischen Voraussetzungen einer solchen Ma?nahme nicht erf?lle. Die Kosten, die f?r ihn als Begleitkind aufzuwenden seien, h?tten ggf der Beihilfetr?ger und die PKV zu ?bernehmen (Bescheid vom 26.9.2014, Widerspruchsbescheid vom 11.11.2014). Noch vor Klageerhebung traten die Pflegemutter und der Kl?ger – zusammen mit dem zweiten Pflegekind – die vom 26.11. bis 12.12.2014 dauernde station?re Ma?nahme an. Das SG hat die Klage auf Zahlung von 1199,20 Euro nebst Zinsen abgewiesen (Gerichtsbescheid vom 19.1.2017). Das LSG hat die Berufung des Kl?gers zur?ckgewiesen: Der Kl?ger habe keinen Kostenerstattungsanspruch nach ? 13 Abs 3 SGB V, weil er als Begleitkind gegen die Beklagte keinen Sachleistungsanspruch habe. Mangels medizinischer Erforderlichkeit sei ein Anspruch auf Versorgung mit einer medizinischen Vorsorgeleistung (? 23 SGB V) ausgeschlossen. Einer Mutter-Kind-Ma?nahme (? 24 SGB V) stehe entgegen, dass die Pflegemutter, die in der Klinik Nordseek?ste station?r behandelt worden sei, nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versichert sei. Eine vom Kl?ger angenommene gesetzliche Regelungsl?cke k?nne angesichts der strikten Trennung zwischen GKV und anderen Systemen der Absicherung gegen das Risiko Krankheit nicht im Wege der Rechtsfortbildung durch die Erweiterung der Leistungspflicht der GKV geschlossen werden (Urteil vom 25.1.2018).

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Der Kl?ger r?gt mit seiner Revision sinngem?? die Verletzung von ? 24 SGB V sowie von Art 3 Abs 1 und Art 6 Abs 1 GG. ? 24 SGB V sei zur Vermeidung einer Verletzung des allgemeinen Gleichheitssatzes iVm dem grundrechtlich verb?rgten Schutz der Familie verfassungskonform dahin auszulegen, dass in Fallgestaltungen, in denen die einem Pflegeelternteil gew?hrte Hauptleistung der Mutter-Kind-Ma?nahme einem anderen Sicherungssystem zugeordnet sei, das GKV-versicherte Pflegekind auch als Begleitkind gegen?ber seiner KK leistungsberechtigt sei.

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Der Kl?ger beantragt,
das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 25. Januar 2018 und den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Kassel vom 19. Januar 2017 sowie den Bescheid der Beklagten vom 26. September 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11. November 2014 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, dem Kl?ger 1199,20 Euro nebst Zinsen hierauf von f?nf Prozentpunkten ?ber dem Basiszinssatz seit dem 12. Dezember 2014 zu zahlen.

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Die Beklagte beantragt,
die Revision zur?ckzuweisen.

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Sie h?lt die angegriffene Entscheidung f?r zutreffend.

Entscheidungsgr?nde

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Die zul?ssige Revision des Kl?gers ist unbegr?ndet. Zu Recht hat das LSG die Berufung des Kl?gers gegen den die Klage abweisenden Gerichtsbescheid des SG zur?ckgewiesen. Die Klage ist zul?ssig, aber unbegr?ndet. Der Kl?ger hat keinen Anspruch auf Erstattung von 1199,20 Euro Kosten seiner Mitaufnahme in der Klinik Nordseek?ste vom 26.11. bis 12.12.2014.

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Rechtsgrundlage des Anspruchs auf Erstattung der Kosten ist allein ? 13 Abs 3 Satz 1 Fall 2 SGB V (idF durch Art 1 Nr 5 Buchst b Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung <Gesundheitsstrukturgesetz> vom 21.12.1992, BGBl I 2266). Hat die KK danach eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten f?r die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der KK in der entstandenen H?he zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Dieser Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbstbeschaffte Behandlung zu den Leistungen geh?rt, welche die KKn allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (stRspr, vgl zB BSGE 79, 125, 126 f = SozR 3-2500 ? 13 Nr 11 S 51 f mwN; BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 ? 27 Nr 12, RdNr 11 mwN – LITT; BSGE 100, 103 = SozR 4-2500 ? 31 Nr 9, RdNr 13). Daran fehlt es. Die Beklagte lehnte es rechtm??ig ab, den Kl?ger mit einer station?ren Vorsorgeleistung (dazu 1.) oder einer Mutter-Kind-Ma?nahme zu versorgen (dazu 2.).

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1. Der Kl?ger hatte keinen Anspruch auf eine station?re Vorsorgeleistung (? 23 Abs 4 SGB V). Eine solche Leistung war nach den unangegriffenen, den erkennenden Senat bindenden Feststellungen (? 163 SGG) des LSG nicht erforderlich, weil der an einer Atemwegserkrankung leidende Kl?ger im Ma?nahmezeitraum aufgrund seines geringen Alters von etwas mehr als 16 Monaten noch nicht f?hig war, an einer multimodalen Komplexbehandlung mit Nutzung von Heilmitteln, physikalischen Ma?nahmen und Patientenschulung teilzunehmen.

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2. Der Kl?ger hatte auch als sog Begleitkind schon aus Rechtsgr?nden aus der Regelung der medizinischen Vorsorge f?r M?tter und V?ter keinen eigenst?ndigen Naturalleistungsanspruch gegen die Beklagte auf aus medizinischen Gr?nden erforderliche Vorsorgeleistungen in einer Einrichtung des M?ttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung.

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a) Das Gesetz sieht einen eigenst?ndigen Anspruch in der GKV versicherter Kinder auf medizinische Vorsorgeleistungen nur vor, wenn diese notwendig sind, um einer Gef?hrdung der gesundheitlichen Entwicklung der Kinder entgegenzuwirken (vgl ? 23 Abs 1 Nr 2, Abs 2 und Abs 4 Satz 1 SGB V). Diese Leistungen werden, auch wenn sie station?r erbracht werden, nicht als Elternteil-Kind-Ma?nahme nach ? 24 SGB V erbracht. Die Mitversorgung des Begleitkindes im Rahmen einer Elternteil-Kind-Ma?nahme in einer Einrichtung des M?ttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung ist nach der Konzeption des Gesetzes nur unselbstst?ndiger Teil des einheitlichen Gesamtanspruchs des in der GKV versicherten Elternteils auf medizinische Vorsorge. Das Gesetz gibt nach seinem klaren Wortlaut (vgl amtliche ?berschrift: “Medizinische Vorsorge f?r M?tter und V?ter”) und einer damit koh?renten Normhistorie nur den versicherten M?ttern und V?tern, nicht aber den Kindern einen Anspruch auf eine Elternteil-Kind-Ma?nahme (? 24 Abs 1 Satz 1 Halbsatz 2, Satz 2 SGB V). Hierbei handelt es sich um eine als eigenst?ndige Gesamtleistung konzipierte Vorsorgeleistung, die zur Erreichung des Vorsorgeziels bei M?ttern und V?tern als Annex auch die Versorgung von Begleitkindern mit Unterkunft, Verpflegung und Betreuung in der Einrichtung mit umfasst (zum umgekehrten Fall, dass ein station?r zu behandelndes, in der GKV versichertes Kind einer Begleitperson bedarf, vgl ? 11 Abs 3 SGB V). Zweck der medizinischen Vorsorge f?r M?tter und V?ter ist die M?tter- und V?tergenesung, nicht eine “Kindergenesung”. Die M?glichkeit der Einbeziehung der Kinder in diese Vorsorgeleistungen dient dazu, den M?ttern und V?tern den Zugang zu den Vorsorgeleistungen in Einrichtungen des M?ttergenesungswerks und in gleichartigen Einrichtungen zu erleichtern. Die Einbeziehung der Kinder soll bestehende Hemmnisse und Hindernisse, die sich aus den Betreuungsverpflichtungen f?r die eigenen Kinder und Pflegekinder ergeben, durch die Gew?hrung der Vorsorgeleistung als Mutter/Vater-Kind-Ma?nahme aus dem Weg r?umen. Die Leistungen erfolgen als Annex der Vorsorge f?r einen Elternteil allein um der M?tter und V?ter willen. Dementsprechend ist der Anspruch eines in der GKV versicherten Elternteils auf diese Leistung auch nicht dadurch ausgeschlossen, dass das begleitende Kind nicht in der GKV versichert ist (vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 28.5.2019 – B 1 KR 19/18 R – RdNr 9 ff mwN, vorgesehen zur Ver?ffentlichung in BSGE und SozR).

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Es bed?rfte einer ausdr?cklichen Regelung, an der es fehlt, wollte das Gesetz eigenst?ndige Anspr?che der Begleitkinder begr?nden. Die Mitversorgung von Begleitkindern betrifft lediglich die aufgezeigten sozialen Rahmenbedingungen des Anspruchs auf “Medizinische Vorsorge f?r M?tter und V?ter”. Zu den Aufgaben der GKV geh?rt es grunds?tzlich nicht, die f?r eine erfolgreiche Krankenbehandlung und Verh?tung von Krankheiten notwendigen gesellschaftlichen und sozialen Rahmenbedingungen zu schaffen oder diesbez?gliche Defizite durch eine Erweiterung des gesetzlichen Leistungsspektrums auszugleichen. Das Gesetz selbst legt die Ausnahmen ausdr?cklich fest (vgl zur Krankenbehandlung BSG Gro?er Senat BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 ? 39 Nr 10, RdNr 19 f). Gesetzessystematisch muss sich die Auslegung der leistungsrechtlichen Vorschriften im 3. Kapitel des SGB V n?mlich am Gegenstand der GKV als einer Versicherung gegen Krankheit orientieren. Deren Aufgabe ist es, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern (? 1 Satz 1 SGB V). Es geht dabei um die Bereitstellung der f?r diese Zwecke ben?tigten medizinischen Versorgung, wie sich aus zahlreichen Einzelvorschriften des Leistungsrechts, insbesondere aus der Beschreibung der Leistungsziele in ? 11 Abs 1 SGB V und zB ? 27 Abs 1 Satz 1 SGB V sowie aus dem Leistungskatalog in ? 27 Abs 1 Satz 2 SGB V ersehen l?sst. Gleiches gilt auch f?r die Leistungen zur Verh?tung von Krankheiten im dritten Abschnitt des dritten Kapitels des SGB V, speziell auch f?r den Anspruch auf “Medizinische Vorsorge f?r M?tter und V?ter”.

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b) Die Regelung ist auch mit h?herrangigem Recht vereinbar. Die Ausgestaltung der Anspruchsberechtigung f?r M?tter und V?ter hinsichtlich aus medizinischen Gr?nden erforderlicher Vorsorgeleistungen in einer Einrichtung des M?ttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung mit der M?glichkeit, eigene Kinder mitzunehmen und sie dort zu Lasten der KK versorgen zu lassen, aber ohne eigenst?ndigen Anspruch dieser Begleitkinder, verletzt insbesondere nicht die Grundrechte des Kl?gers aus Art 2 Abs 1 GG iVm dem Sozialstaatsprinzip, Art 2 Abs 2 GG, Art 3 Abs 1 und Art 6 Abs 1 GG. Weder Art 6 Abs 1 GG iVm Art 3 Abs 1 GG (dazu aa) noch Art 2 Abs 1 GG iVm dem grundgesetzlichen Sozialstaatsprinzip und Art 2 Abs 2 GG (dazu bb) verm?gen einen Anspruch des Kl?gers zu begr?nden. Auch im ?brigen ist Art 3 Abs 1 GG nicht verletzt (dazu cc).

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aa) Aus dem F?rderungsgebot des Art 6 Abs 1 GG lassen sich keine konkreten Anspr?che auf bestimmte staatliche Leistungen ableiten (vgl BVerfGE 107, 205, 212 f = SozR 4-2500 ? 10 Nr 1, RdNr 28; BSG Beschluss vom 2.11.2006 – B 1 KR 111/06 B – juris RdNr 10).

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bb) Die Gesetzesregelung verst??t auch nicht gegen die Grunds?tze grundrechtsorientierter Auslegung aufgrund des Grundrechts aus Art 2 Abs 1 GG iVm dem Sozialstaatsprinzip und dem Grundrecht aus Art 2 Abs 2 GG (vgl BVerfGE 115, 25 = SozR 4-2500 ? 27 Nr 5). Der unmittelbar verfassungsrechtliche Leistungsanspruch ist auf extreme Situationen einer krankheitsbedingten Lebensgefahr Versicherter beschr?nkt (vgl BVerfGE 140, 229 = SozR 4-2500 ? 92 Nr 18, RdNr 18). Danach ist es von Verfassungs wegen nicht geboten, die Grunds?tze des Beschlusses vom 6.12.2005 (BVerfGE 115, 25 = SozR 4-2500 ? 27 Nr 5) auf Erkrankungen zu erstrecken, die wertungsm??ig mit lebensbedrohlichen oder regelm??ig t?dlich verlaufenden Erkrankungen vergleichbar sind. Dies w?rde dem Ausnahmecharakter eines solchen verfassungsunmittelbaren Leistungsanspruchs nicht gerecht werden (vgl BVerfGE 140, 229 = SozR 4-2500 ? 92 Nr 18, RdNr 18; BSGE 120, 170 = SozR 4-2500 ? 34 Nr 18, RdNr 57).

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Um eine eigene lebensbedrohliche oder regelm??ig t?dlich verlaufende Erkrankung geht es bei Begleitkindern wie dem Kl?ger ohnehin nicht. Betroffen sind ihrer Art nach Annexe zu Leistungen der medizinischen Vorsorge zugunsten eines versicherten Elternteils, hier der nicht GKV-versicherten Mutter. Bereits Vorsorgeleistungen f?r Versicherte, denen Erkrankung droht, betreffen einen Grenzbereich zwischen Krankheit und solchen k?rperlichen und seelischen Beeintr?chtigungen eines Menschen, deren Beseitigung oder Besserung durch Leistungen der GKV nicht von vornherein veranlasst ist. In diesem Bereich hat der Gesetzgeber in besonderem Ma?e die Freiheit, selbst die Voraussetzungen der Gew?hrung dieser Leistungen der GKV n?her zu bestimmen. Der Gesetzgeber kann schon im Rahmen der Krankenbehandlung aus verfassungsrechtlicher Sicht grunds?tzlich frei entscheiden, von welchen Elementen der zu ordnenden Lebenssachverhalte die Leistungspflicht abh?ngig gemacht und die Unterscheidung gest?tzt werden soll (vgl BVerfGE 115, 25, 46 = SozR 4-2500 ? 27 Nr 5, RdNr 27; BVerfG Beschluss vom 5.3.1997 – 1 BvR 1071/95NJW 1997, 3085; vgl zum Ganzen zB auch BSGE 96, 153 = SozR 4-2500 ? 27 Nr 7, RdNr 23, 29 – D-Ribose; BSGE 100, 103 = SozR 4-2500 ? 31 Nr 9, RdNr 46 – Lorenzos ?l; BSG SozR 4-2500 ? 55 Nr 2 RdNr 44; BSG Urteil vom 2.9.2014 – B 1 KR 12/13 R – juris RdNr 16). Der Gesetzgeber ist noch freier bei der Ausdehnung von Leistungsanspr?chen der GKV auf die Schaffung lediglich sozialer Rahmenbedingungen, wie es bei der Regelung der Mitversorgung von Begleitkindern zur Erm?glichung des Anspruchs auf “Medizinische Vorsorge f?r M?tter und V?ter” der Fall ist.

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cc) Eine Grenze des Gestaltungsspielraums ist wegen Versto?es gegen den allgemeinen Gleichheitssatz (Art 3 Abs 1 GG) erst dann erreicht, wenn sich f?r eine Ungleichbehandlung kein in angemessenem Verh?ltnis zu dem Grad der Ungleichbehandlung stehender Rechtfertigungsgrund mehr finden l?sst (BSG Urteil vom 2.9.2014 – B 1 KR 12/13 R – juris RdNr 16 unter Hinweis auf BVerfGE 102, 68, 87 = SozR 3-2500 ? 5 Nr 42 S 184). Daran fehlt es. Eine nennenswerte Ungleichbehandlung kann sich aufgrund der Absicherung des Krankheitsrisikos der Pflegemutter au?erhalb der GKV daraus ergeben, dass nach den f?r die Pflegemutter ma?geblichen Sicherungssystemen (Beihilfe und PKV; nur PKV) kein Anspruch auf ?bernahme der Kosten f?r die Mitaufnahme eines die Pflegemutter begleitenden Kindes in die Kureinrichtung bzw das Sanatorium besteht. Dies verst??t aber nicht gegen den allgemeinen Gleichheitssatz, sondern ist Folge der Entscheidung des Gesetzgebers f?r unterschiedliche Systeme zur Absicherung des Risikos der Krankheit. Es steht unter Geltung des Sozialstaatsprinzips im Ermessen des Gesetzgebers, sich f?r verschiedene Leistungssysteme zu entscheiden, in denen sich der Gleichheitssatz unterschiedlich auswirkt (vgl BSGE 38, 149, 150 = SozR 2200 ? 1267 Nr 3 S 10; BSGE 41, 157, 158 f = SozR 5420 ? 2 Nr 2 S 2; BSGE 47, 259, 260 f = SozR 3100 ? 40a Nr 6 S 16 f; BSG Beschluss vom 2.11.2006 – B 1 KR 111/06 B – juris RdNr 9; BSG SozR 4-2500 ? 27a Nr 12 RdNr 14 mwN; zur Gestaltungsfreiheit hinsichtlich Versicherungspflicht und Versicherungsberechtigung in der GKV vgl zB BVerfGE 18, 38, 45 f; 18, 257, 265 ff; 18, 366 = SozR Nr 54, 55, 56 zu Art 3 GG).

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3. Die Kostenentscheidung beruht auf ? 193 SGG.

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